إلى السيد الفاضل/………………………. مدير إدارة الجوازات في منطقة …………………
تم التحرير في يوم/ ………………….
تحية مباركة، أما بعد؛
نُرسل إليكم بهذا الخطاب لإحاطتكم علمًا أنا السيد /            وأحمل بطاقة الهوية الوطنية رقم (                  ) لكي أُعلمكم بأنه لا يوجد لدي أي مانع فيما يتعلق بالتنازل عن كفالة ابنتي السيدة/                 وتحمل هوية وطنية رقم                               وذلك لصالح زوجها السيد/                            ويحمل هُوِيَّة وطنية رقم                           ونشكر لكم حسن تعاونكم معنا.
مُقدم هذا الخطاب لسيادتكم/ 
  التاريخ /
  التوقيع /